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事業者向け各種様式

 日中一時支援事業
 移動支援事業
 タイムケア
 補装具事業者の登録・変更・廃止

日中一時支援事業

日中一時支援事業所登録申請をする場合

 下記申請書に各種必要書類を添付して提出してください。
日中一時支援事業所登録申請書(docx 16kb) 

請求をする場合

 障害の程度は、利用者に交付された受給者証を確認してください。
 下表の額から利用者負担分を控除し、事業を実施した翌月の10日までに、下記請求書に利用確認表の写しを添付して請求してください。
 日中一時支援事業請求書・利用確認票(docx 24kb)
 
障害の程度利用時間費用の額
区分A4時間未満1,700円
4時間以上8時間未満3,550円
8時間以上5,320円
区分B4時間未満1,590円
4時間以上8時間未満3,180円
8時間以上4,770円
区分C4時間未満940円
4時間以上8時間未満1,880円
8時間以上2,820円
 加算額(上表に加算する額)
食事加算1食につき420円
入浴加算1回につき400円

移動支援事業

 請求をする場合

 利用者に交付された受給者証を必ず確認してください。
 下表の額から利用者負担分を控除し、事業を実施した翌月の10日までに、請求書に利用確認表の写しを添付して請求してください。
 請求書等の様式は任意です。
 
 移動支援の1人・1時間当たりの費用の額
区分金額
個別移動支援(身体介護あり)3,000円
個別移動支援(身体介護なし)1,500円
グループ移動支援(2人以上)500円

タイムケア

 委託費の請求をする場合

 利用者に交付された利用登録証、および介護者に送付された登録介護者指定依頼書を必ず確認してください。
 介護委託費は、登録介護者指定依頼書に記載されております。
 事業を実施した翌月の5日までに、下記請求書に利用確認表の写しを添付して請求してください。
 タイムケア事業請求書(doc 45kb)
 タイムケア事業利用確認票(docx 15kb)

補装具事業者の登録・変更・廃止

 事業者登録をする場合は、下記書類に必要書類を添付して提出してください。
 なお、書類を提出する前に、確認事項がありますので必ず福祉係までお電話ください。
 補装具業者登録申請書(doc 41kb)
 補装具事業所調書(doc 34kb)
 補装具種目別調書(doc 200kb)

 事業者登録事項の変更または事業の廃止(休止)をする場合は、下記書類を提出してください。
 補装具業者登録変更届出書(doc 29kb)
 補装具業者廃止(休止)届出書(doc 28kb)

この件に関する問い合わせは

保健福祉課 福祉係
電話番号: 0267-32-6522
FAX番号: 0267-31-2511