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様式第１号（第５条関係）

耐震診断申込書

　　年　　月　　日

　御代田町長　小園　拓志　様

住　　所
電話番号
氏　　名　　　　　　　 　　　　

　御代田町木造住宅耐震診断事業実施要綱（平成19年告示第15号）第５条の規定により、次のとおり耐震診断を申込みます。この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。

建築物の概要

　(1)　所在地　　　　　長野県北佐久郡御代田町大字　　　　　　　番地
　
(2)　建設時期　　　　　　　年　　　月
　
(3)　用途　　　　　　
　
(4)　構造・階数　　　
　
(5)　延べ面積　　　　
　
(6)　増築の有無　　　有　（増築時期　　　　年　　　　月）　・　無