様式第５号（第10条関係）

御代田町住宅断熱性能向上リフォーム事業補助金実績報告書

年　　月　　日

御代田町長　小園　拓志　様

住所　
氏名　
連絡先　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた御代田町住宅リフォーム補助金に係るリフォームが完了したので、御代田町住宅断熱性能向上リフォーム事業補助金交付要綱第10条の規定により関係書類を添えて下記のとおり報告します。
記
住宅の所在地	御代田町大字	
住宅の種類	　１ 専用住宅　　　２ 併用住宅	
住宅の概要	　　　　　　造、　　　　　階建、　　　　　葺き
建築面積　　　　　㎡、　延べ床面積　　　　　㎡
建築年　　　年	
断熱工事の概要	複層ガラス・二重サッシによる開口部の断熱化
（　箇所）

建物の（床・壁・天井・小屋裏・（　　　））の断熱材
（　　　　　　）の施工（　　　㎡）	
他の補助金等の活用の有無	１　有　　名称（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２　無	
工事費
（消費税相当額含む）	総工事費・・・①	円	
	①のうち 補助対象経費・・・②	円	
	②のうち 補助申請額・・・③	円	
	①のうち 他の事業により補助を受ける対象経費・・・④	円	
	④のうち 補助申請額・・・⑤	円	
工事完了日	年　　　月　　　日	
工事の発注先	名称		
	住所		
	電話		
町内施工者
（注）	名称		
	住所	御代田町	
	電話		
設計者	名称		
	住所		
	電話		
備考	　　　　　	
　（注）耐震同時施工の場合で、工事の発注先が町内施工者でない場合は、断熱
性能向上リフォーム工事を実施した町内施工者を記入する。耐震同時施工で
ない場合は、記入不要

※添付書類　
(１)　町内施工者との契約書の写し（発注者が町内施工業者でない場合は、発注
先事業者と町内施工者の下請負契約書の写し）
(２)　町内施工者が発行した領収書の写し（発注者が町内施工業者でない場合は、
　町内施工者が発注先事業者に発行した工事代金の領収書の写し）
(３)　精算見積書の写し
(４)　補助対象住宅の平面図
(５)　工事個所の写真(着手前と完了がわかるもの)
(６)　建築基準法(昭和25年法律第201号)第７条の規定による検査済証(建築確認の申請が必要な改修に限る。)