様式第１号（第６条関係）

御代田町住宅断熱性能向上リフォーム事業補助金交付申請書

年　　月　　日
御代田町長　小園　拓志　様

申請者　　　住　所　御代田町大字
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）

住宅断熱性能向上リフォーム工事の補助金の交付を受けたいので、御代田町住宅断熱性能向上リフォーム事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、本申請に当り、御代田町町税及び使用料等の滞納状況について町長が調
査することに同意します。
また、本補助を受けようとする工事部分について国、県又は他の制度による補助又は扶助を受けていません。
この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

住宅の所有者	□	申請者と同じ（所有者欄の記入は、不要）
□	申請者の家族
□	その他	
	住所	〒
	
	フリガナ		連絡先
(電話)	(自宅・勤務先)	
	氏　　名				
	申請者との続柄・関係（　　　　）			
住宅の所在地	御代田町大字	
住宅の種類	　１ 専用住宅　　　２ 併用住宅	
住宅の概要	　　　　　　造、　　　　　階建、　　　　　葺き
建築面積　　　　　㎡、　延べ床面積　　　　　㎡
建築年　　　年	
断熱工事の概要	複層ガラス・二重サッシによる開口部の断熱化
(　箇所)

建物の(床・壁・天井・小屋裏・(　　　））の断熱材
（　　　　　　）の施工（　　　㎡）	
他の補助金等の活用の有無	１　有　　名称（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２　無	
予定工事費
（消費税相当額含む）	総工事費・・・①	円	
	①のうち 補助対象経費・・・②	円	
	②のうち 補助申請額・・・③	円	
	①のうち 他の事業により補助を受ける対象経費・・・④	円	
	④のうち 補助申請額・・・⑤	円	
予定工事期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
工事の発注先	名称		
	住所		
	電話		
町内施工者
（注）	名称		
	住所	御代田町	
	電話		
設計者	名称		
	住所		
	電話		
備考	　　　　　	
（注）耐震同時施工の場合で、工事の発注先が町内施工者でない場合は、断熱性能向　　
　　上リフォーム工事を実施する予定の町内施工者を記入する。耐震同時施工でない
場合は、記入不要
※添付書類　
(1)　リフォームの見積書の写し
(2)　住宅の案内図及び平面図
(3)　リフォーム工事に着する前の工事箇所の写真
(4)　発注先が町内施工者であることがわかる書類
(5)　申請者の世帯全員の納税証明書

※町使用欄（申請者は、記入しなでください。）
滞納なし	滞納あり	調　　査　　日	調査者	備　　考