様式第７号（第12条関係）

御代田町住宅断熱性能向上リフォーム事業補助金交付請求書

年　　月　　日

御代田町長　小園　拓志　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所　御代田町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

年　　月　　日付け　　第　　　　号により補助金交付確定の通知を受けた補助金について、御代田町住宅断熱性能向上リフォーム事業補助金交付要綱第12条の規定により下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
金融機関名及び支店名		
預金の種類	１　普通預金　　　　　　　２　当座預金	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

委任状　　上記の受領については、口座名義人に委任します。

　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞