様式第２号（第７条関係）

同意確認書

　私は、御代田町空家改修等補助金交付申請にあたり、町へ支払うべき分担金、使用料等の滞納状況等について町長が調査を行うことに同意します。

　本補助を受けようとする工事部分について、国又は地方公共団体等の制度による補助又は扶助を受けていません。

　

　　年　　月　　日

御代田町長　小園　拓志　様

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名