様式第10号（第13条関係）

御代田町空家改修等補助金請求書

　　年　　月　　日

御代田町長　小園　拓志　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

年　　月　　日付け　第　　　号により確認通知を受けた御代田町空家改修等補助金について、御代田町空家改修等補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
金融機関名		銀行			
		信用金庫		支　　　店	
		農業協同組合		支　　　所	
預金の種類	普　通　　・　　当　座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人