様式第８号（第11条関係）

御代田町空家改修等補助金実績報告書

年　　月　　日

御代田町長　小園　拓志　様

住所　
氏名　
連絡先

年　　月　　日付け　御発第　　　号で交付決定を受けた事業が完了したので、御代田町空家改修等補助金交付要綱第11条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記
空家の所在地	御代田町大字	
事業完了年月日	　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　円	
事業費の配分
（消費税除く）		空家改修
事業	空家整備
事業	空家解体
事業	その他の
工事	合計	
	総工事費	円	円	円	円	円	
	補助対象
工事費	円	円	円	円	円	
	補助申請額	円	円	円	円	円	

※添付書類　
　（１）契約書の写し
（２）補助対象事業実施後の空家の全容及び施工部分の写真
（３）補助対象事業に要した工事等代金領収書の写し
（４）建築基準法第７条第５項の規定による検査済証(建築確認の申請が必要となる工事等に限る。)