様式第３号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　（貸借の場合）

同意書

申請者が本補助金を利用し、下記の内容で空家の改修等を行うこと及び原状回復義務を免除することを承諾します。
また、補助金交付の日から５年間は、申請者以外への貸与及び売却又は取壊しをすることなく、申請者が居住の用に供することを承諾します。

記
空家の所在地	御代田町大字	
改修等の内容		

　年　　月　　日

所有者　　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞

（切り離さないこと）

　所有者　　　　　　　　　　様

　私が貴殿と貸借契約をした空家について、御代田町空家改修等補助金交付要綱に基づき改修等を行いたいので、上記の内容について同意いただくようお願いします。

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名