様式第１号（第７条関係）
御代田町空家改修等補助金交付申請書
年　　月　　日
御代田町長　小園　拓志　様
申請者　　　住　所　
氏　名
連絡先（電話）

御代田町空家改修等補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
空家の所在地	御代田町大字	
空家の所有者	□ 申請者と同じ（所有者欄の記入は、不要です。）	
	住所	〒　　－
	
	フリガナ		申請者との続柄	　	
	氏　　名		連絡先
(電話)		
	購入又は賃貸借契約年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
施工者	住所	〒　　－
	
	名称		連絡先
(電話)		
工事内容
（具体的に）		
他の補助等の活用の有無	１．有り　２．無（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業費の配分
（消費税除く）	　　　	空家改修
事業	空家整備
事業	空家解体
事業	その他の
工事	合計	
	総工事費	円	円	円	円	円	
	補助対象
工事費	円	円	円	円	円	
	補助申請額	円	円	円	円	円	
予定工事期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
※添付書類　
(1)　町税及び町へ支払うべき分担金、使用料等の滞納状況等の調査を求める同意及び他補助事業の補助を受けていない同意確認書（様式第２号）
(2)　空家を貸借する場合は、所有者の同意書（様式第３号）及び賃貸借契約書の写し
(3)　補助対象経費の内訳がわかる見積書の写し
(4)　工事等に着手する前の空家の全容及び施工部分の写真
(5)　位置図、設計図、図面及び仕様書若しくは工事等の概要がわかる書類
(6)　住民票（世帯員）の写し及び納税証明書の写し
(7)　その他町長が必要と認める書類
町使用欄（申請者は、記入しないでください。）
滞納なし	滞納あり	調　　査　　日	担当者印	備　　考